SOLICITANTE	PAS  	PDI  	
Apellidos 		Nombre		
Departamento	                                                                                            	Extensión		
Centro o Escuela	 	Tlf. Particular		
E.mail		
Localidad de trabajo		DNI		

ACOMPAÑANTES

APELLIDOS Y NOMBRE	DNI		
ACOMPAÑANTE			EDAD	
HIJO/A				
HIJO/A				
HIJO/A				
HIJO/A				
TOTAL DE PLAZAS SOLICITADAS		

SU ACOMPAÑANTE TRABAJA EN LA U.P.V  SI         NO       

LUGARES Y FECHAS A ELEGIR

DESTINOS	JULIO	AGOSTO	
BILBAO	---				15 al 22	22 al 29	
LA CORUÑA	---	18 al 25	1 al 8	8 al 15	15 al 22	22 al 29	
GERONA	---	18 al 25		8 al 15	15 al 22		
LEON	---			8 al 15	15 al 22		
MALAGA	---			8 al 15 	15 al 22	22 al 29	
SALAMANCA	---		1 al 8	8 al 15			
SANTANDER	---	18 al 25	1 al 8	8 al 15	15 al 22	22 al 29	
SANTIAGO	---			8 al 15	15 al 22	22 al 29	
TARRAGONA	---				15 al 22		
VIGO	---	18 al 25	1 al 8	8 al 15	15 al 22	22 al 29	

POR ORDEN DE PREFERENCIA,   SOLICITO  LOS DESTINOS Y FECHAS SIGUIENTES :

	DESTINO	FECHA  Y MES		
1				
2			OPCIÓN   ADICIONAL	
3			Sólo agosto		Cualquier fecha		
OPCIÓN ADJUDICADA			

                                                        VALENCIA______ DE ________________________ DE  2005

Fdo: ___________________________

LA SOLICITUD DEBE  PRESENTARSE EN REGISTRO GENERAL HASTA EL 3 DE MAYO