DADES PERSONALS:

 Nom i Cognoms ................................................................................................................................................................ 

 DNI .........................................Data de naixement:......................................................................................................... 

 Adreça................................................................................................................................................................................ 

 Localitat............................................................CP......….............................. Telèfon particular................................. 

 DADES PROFESSIONALS

 Titulació:............................................................................................................................................................................ 

Categoria professional:...................................................................................................................................................... 

 Lloc de Treball (Departament, Institut, Consergeria...)...................................................................................................... 

 Centre de Treball (Escola, Facultat,...).............................................................................................................................. 

 Telèfon............................. Extensió....................... Núm. Fax .............................E-mail:............................................. 

Ets:           Docent      Funcionari        Laboral

El teu contracte és:          Interí         Temporal       Associat      Fix       Altres (Especifica quin)................................................. 

DATA D’AFILIACIÓ:____/_____/_________ 
 

A la direcció de la Universitat Politècnica de València: 

En/Na:.......................................................................... 

amb DNI núm.:.............................................................. 

treballador de la Universitat Politècnica de 

València amb destinació a: 

.................................................................................... 
 

afiliat/da a la Confederació Sindical de CCOO del PV, sol·licita li siga descomptada mensualment la quantitat que en cada moment l’esmentat sindicat establisca en concepte de quota sindical, ingressant-hi el seu import mitjançant transferència bancària al compte corrent número 297613 del Banc de València, codi de l’entitat 0093, urbana número 12 (codi d’oficina 0180) de València, a nom de la Federació d’Ensenyament de CCOO-PV 

València, ............................... d..................de 200.. 
 

Signat:.......................................... 

Aquesta autorització tindrà validesa fins que siga revocada per escrit i pel sindicat 

A la direcció de l’Entitat Bancària:

Banc o caixa................................................................
.
Agència número:..........................................................

c/..................................................................................

Localitat:..............................................  CP ...............

Núm. de compte:............................................................

Senyors, els agrairia que, a partir que aquesta autorització es trobe en el seu poder, carreguen al meu compte els rebuts que la CS de CCOO del PV presente a nom de:

En/Na ............................................................................

DNI núm…:....................................................................

València...................................d.....................de.200..
 

Signat:...................................................

 Aquesta autorització tindrà validesa fins que siga revocada per escrit i pel sindicat